風濕免疫病醫案分享

(一) 類風濕性關節炎

胡蔭奇教授在臨床治療類風濕關節炎時，主張辨證與辨病相結合。中晚期類風濕關節炎患者多有肝腎不足的表現，從西醫角度來看處於這一階段的類風濕關節炎患者多有免疫功能低下的表現，易於外感。針對這一階段，中醫治療以補益肝腎為主，現代研究發現多數補益肝腎的藥物有調節機體免疫功能的作用。

胡教授在治療肝腎不足型類風濕關節炎者時多選用溫而不燥、滋而不寒、平補肝腎的藥物，如山茱萸、肉蓯蓉、淫羊藿、黃精等，全面調整肝腎陰陽，對改善類風濕關節炎患者體質，減少和防止類風濕關節炎的復發是大有裨益的。

另外強調在符合中醫辨證論治原則的前提下，選用一些經現代藥理研究證實對類風濕關節炎具有針對性治療的藥物，如現代藥理研究表明有些中藥如青風藤、穿山龍、莪朮、土貝母等具有免疫抑制作用；許多清熱涼血和清熱解毒藥可以有效降低類風濕關節炎炎性指標。如在臨床觀察中發現生地黃、側柏葉、丹皮、土貝母、土茯苓、蒲公英、漏蘆、連翹等具有一定的降低血沈及C反應蛋白的作用；而部分補腎活血及祛風濕藥如山茱萸、莪術、赤芍、土貝母、老鸛草、豨簽草等則可以有效降低類風濕因子滴度；而清熱利濕藥如萆薢、木瓜、豬苓等具有降低血漿免疫球蛋白水平的作用。

其中證屬氣陰兩虛、濕熱痹阻，治療則從補氣益腎、清熱解毒利濕立法，在中醫辨證論治原則的前提下，選用一些經現代藥理研究證實對類風濕關節炎具有針對性治療作用的藥物如青風藤、穿山龍、莪朮、土貝母等具有免疫抑制作用，藥證相符，則收效顯著。

(二) 系統性紅斑狼瘡

１）熱毒熾盛証

萬友生醫案 (熱毒阻絡損陰氣，雜合以治病自愈)

錢某，女，47歲。

患局限性紅斑狼瘡久治無效。現紅斑散布於眉心、前額、口角等處，並有灼熱、麻辣、癢感，怕日曬和近火，頭暈時痛，煩躁出汗，夜寐不安，手足心熱，四肢關節疼痛，腰痛，面浮腳腫，神疲肢倦，食欲極差。大便秘結，經常自服牛黃解毒片，得大便通利則稍舒，月經不通已三四個月，舌質紫暗多瘀斑，脈細弱。

擬活血化瘀、清熱解毒、利水消腫、祛風除濕、通經活絡、氣血雙補、健脾助運之合法，而以活血化瘀、清熱解毒為主。

處方：

升麻、鱉甲、犀角(代)、生地黃、赤芍、白芍、牡丹皮、桃仁、紅花、當歸、丹參、紫草、紫花地丁、紫荊皮、雞血藤、秦艽、桑枝、桑寄生、白鮮皮、刺七厘、白茅根、生薏苡仁、赤小豆、黨參、黃芪、山楂、六曲、谷麥芽、鷄内金。

初服4劑，有腸鳴腹痛、下黑色便溏日三四行的反應，后漸止而便通暢。8劑后紅斑消退。18劑紅斑明顯減退變黑，麻辣感減輕，頭痛止，腰及關節痛基本解除，飢而思食。38劑后新斑不生，舊斑繼退，煩躁全除，頭暈由持續性轉爲偶發。48劑后，月經來潮，頭暈全除。88劑后，紅斑基本消退，眠食二便均正常。再進20劑后，臨床痊愈。最後改湯為丸以鞏固療效。

２）腎陰濕熱證

閻小萍醫案 (腎虛濕熱瘀血阻，補腎利濕標本顧)

姜某，女，64歲。

患者2年前出現雙手掌指關節、雙腕關節酸痛，漸致雙膝關節痛。在多家醫院查類風濕因子(+)， 抗dsDNA抗體(+)， 24 小時尿蛋白定量超過0.59g，診斷為系統性紅斑狼瘡。曾服潑尼松和中藥湯劑等藥物治療，疼痛略有緩解。患者入院時雙手、雙腕、雙膝關節痛，活動受限，發熱，咳嗽，乏力，氣短，脫發，雙下肢可見凹陷性水腫，貧血貌，舌暗，苔黃，脈沈細。患者拒絕使用糖皮質激素，要求口服中藥湯劑治療。輔助檢查：血沈107mm/h，類風濕因子87.4 IU/ml，肌酐清除率53.19ml/min，抗dsDNA抗體(+)，補體C3 67.3mg/dl，24小時尿蛋白定量超過0.52g。

辨證：腎虛濕熱。

治法：補腎清熱，祛風除濕，活血通絡。

處方：

淫羊藿9g，杜仲15g，青蒿 15g，炙鱉甲 25g，龜甲 25g，忍冬藤30g，秦艽 15g，桑枝 20g，茯苓25g，生薏米30g， 豬苓 10g，澤瀉12g，焦白術12g，青風藤 12g，海風藤12g，絡石藤15g，鹿銜草10g，防風10g， 羌活10g， 炙延胡索15g，懷牛膝10g。

服用2個月後，患者雙手、雙腕、雙膝關節痛明顯減輕，可自己行走，體溫36.6℃ ~ 37.2℃。

出處：《名中醫特需門診·閻小萍》

【詮解】：
系統性紅斑狼瘡是自身免疫性介導的，以免疫性炎症為突出表現的彌漫性結締組織病。血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是系統性紅斑狼瘡的主要兩個臨床特征。閻小萍教授認為腎虛熱盛為該病之主要病機。以稟賦不足，腎精虧虛為本，熱毒壅盛、瘀血阻滯為標。先天稟賦不足，肝腎虧虛，加之情志所傷、疲勞過度，使外邪侵襲、痹阻脈道，濕熱內生，久蘊熱毒，漸及關節、筋骨受累，故乃本虛標實、虛實夾雜之證。

方中杜仲、淫羊藿補肝腎、祛風濕、強筋骨，為君藥；青蒿、鱉甲、龜甲、忍冬藤、秦艽、桑枝清熱祛濕、通經絡，共為臣藥；澤瀉補腎祛濕，茯苓、豬苓、生薏米健脾利水祛濕，絡石藤、青風藤、海風藤、防風、羌活祛風除濕、通筋活絡，為佐藥；鹿銜草味甘苦、性溫，入肝腎二經，補虛益腎，祛風除濕，懷牛膝活血化瘀益腎，引藥入腎，共為使藥。本方妙在澤瀉不僅能瀉肝腎二經之火，而且與豬苓相配增強利水之功。諸藥合之，共奏補腎清熱、祛濕通絡之功效，使濕熱之毒得以祛除，肝腎得以滋補，筋骨漸強而關節痛減，繼以補腎養肝以治其本。

(三) 混合性結締組織病

張鏡人醫案 (肝腎虧損虛熱生，養陰生津兼潤燥)

方某，女，55歲。

患者 20 余年前無明顯誘因出現全身關節疼痛，伴發熱，關節疼痛，甚則活動不利，肌肉疼痛。近年來，肌肉萎縮，指、趾末節雷諾現象和關節腫脹，口乾舌燥，兩目乾澀，大便艱結。雙手指關節腫大畸形。

血沈 94mm/h， γ球蛋白29.5%，類風濕因子(+)， 抗核抗體(+)，呈顆粒型，抗核糖核蛋白抗體(+1)，尿肌酸 3.5umol/d，抗糖蛋白抗體(-)，舌光無苔，質暗紅，脈濡散。

西醫診斷為混合性結締組織病。

辨證：肝腎陰虛，虛熱內生。

治法：養陰生津，佐以養血潤燥。

處方：

南沙參9g，北沙參9g，川石斛 15g，炒生地黃 12g，枸杞子9g，桑椹子9g，制首烏9g，赤芍9g，白芍9g，鬼箭羽 9h，秦艽5g，地龍 5g，川牛膝9g，忍冬藤 30g，浮小麥 30g，地骨皮15g，炙甘草3g。

出處：《遼寧中醫雜志》

【詮解】：
混合性結締組織病乃諸種痹證的綜合，其發生主要為人體正氣虛弱，遭受風、寒、濕三氣侵入合而為痹也。如久病不愈，入絡則血脈凝滯，瘀血阻絡，正如《素問·痹論篇》所雲：「五臟皆有合，病久而不去者，內含於其合也……脈痹不已，覆感於邪，內舍於心。肌痹不已，覆感於邪，內舍於脾。皮痹不已，覆感於邪，內舍於肺。」正氣不足是發病的內因，風寒濕邪為外因。益氣和營，溫陽通絡，兼補肝腎為其治療原則。本例證屬肝腎陰虛，虛熱內生，故治以養陰生津，佐以養血潤燥，療效肯定。

*備註：
文中所載中藥配分或內容屬臨床醫學/心得分享，希望引起一些草本應用的新知、新用和討論。若有任何身體不適，請在註冊中醫師指導及為您辨症後，再處方加減使用。

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