產後關節痛,周身疼痛怎麼辦?

國醫大師路志正教授提出「產後痹」這一病名,作為一種獨立的疾病對待。治療產後痹從虛論治,靈活變通《金匱要略》黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯、桂枝芍藥知母湯等方劑,臨床療效顯著。

產後痹,古稱「產後遍身疼痛」,「產後中風」等。是婦人產後,正氣虛弱之時外感風寒濕邪,所致四肢關節疼痛、筋脈拘攣的一種病症。發生於產褥期或產後百日內,由於失治或誤治常可數年不愈。它具備「痹」證「風寒濕三氣雜至,合而為痹」的證候特點,同時,由於其發病於「產後」這一「氣血大虧」的特殊生理時機,與內科「痹」證有所不同。

明代《醫方類聚》言:「夫產後中風,筋脈四肢攣急者,是氣血不足,臟腑俱虛,日月未滿,而起早勞役,動傷臟腑,虛損未復,為風邪所乘,風邪冷氣初客於皮膚經絡。則令人頑痹不仁,贏乏少氣,風氣入手筋脈,挾寒則攣急也」。因此,早在20世紀80年代,國醫大師路志正教授即提出了「產後痹」這一病名,作為一種獨立的疾病對待。

路師在《內經》、《金匱要略》「痹」證治療理論的基礎上,結合產後痹發病病機,治療產後痹從虛論治。靈活變通《金匱要略》黃芪桂枝五物湯防己黃芪湯桂枝芍藥知母湯等方劑,臨床每每取得奇效。

治病方向分類:

一、益氣固衛
二、養血榮筋
三、溫陽除濕
四、滋補肝腎


一、益氣固衛

追溯產後痹最早的記載,當屬《小品方》中的「產後中柔風」:「產後中柔風,舉體疼痛,自汗出」。《類證治裁·痹證》曰:「諸痹……良由營衛先虛,腠理不良,風寒濕乘虛而襲。」

衛氣者,「溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔」。產後氣血大虧,營衛失調,衛表不固,腠理開闔失司,故疲倦乏力,自汗不止,怕冷怕風。風邪挾濕乘虛而入,風性善行數變,故痛處遍布全身,濕為陰邪,重著粘膩,故肢體沈重,肢節腫大;治療首重益氣固衛,調和營衛,兼以驅邪。

路師常以防己黃芪湯為基礎,配伍玉屏風散、桂枝湯組方益氣固衛、調和營衛、祛風除濕。防己黃芪湯出自《金匱要略·痙濕喝病脈證並治》篇,原文為:「風濕脈浮,身重汗出惡風者,防己黃芪湯主之。

風濕傷於肌表,故脈浮身重,衛陽素虛,不能固表,故汗出惡風。「浮而汗出惡風者,為虛邪,擬防己、白術以去濕,黃芪、甘草以固表,生薑、大棗以和營衛也」。

【典型醫案】

患者,女,32歲。2009年8月就診。患者5年前因剖腹產後受風出現肩及後背、肘、手等關節疼痛,伴汗出多,並在坐月子期間心煩、易起急,後逐漸出現肩背、上下肢關節疼痛,曾做各項檢查未見異常。

現肩背、肘、膝、腰、足跟疼痛,呈僵痛,活動後可稍減,怕風怕冷,汗出後症狀加重,頭怕風,乏力,心慌,心煩,情緒不暢,夜寐差,夢多,胃脘經常在食冷食後脹痛,納食尚可,二便調。

舌質黯紅,苔白微膩,脈弦滑。中醫診斷為產後痹,證屬風濕在表,瘀血痹阻經絡。治以益氣固衛,疏風除濕,通經活絡。仿防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯合方組方。處方:

生黃芪20g,炒白術12g,防風10g,防己15g,炒杏仁9g,炒苡仁30g,秦艽12g,靈仙12g,片姜黃12g,當歸12g,川芎9g,甲珠10g,桂枝6g,赤白芍各12g,忍冬藤20g,鹿含草15g,雞血藤20g,懷牛膝12g。14劑,水煎服。

按:本例屬於產後衛虛,風濕襲表,內有瘀血,經絡痹阻而致的產後痹證。產後氣血頓失,營衛失調,衛表不固,風濕邪氣乘虛而入,故周身多處疼痛,汗出不止,怕風怕冷。

久之經絡痹阻,故關節僵硬,活動稍減。產後多虛多瘀,且氣虛不能行血,瘀血內阻,血府不寧,故有失眠多夢、心悸、心煩。《陳素痷婦科補解·產後遍身疼痛方論》言:「產後遍身疼痛,……風寒余血十有五六,治宜調和營衛,祛關節間之風,經髓間瘀血,加以補氣行血之藥,則痛自止。」

方中以黃芪固護衛氣,防己、防風散風除濕,黃芪合防己行肌表之水氣,白術健脾化濕。

炒杏仁、炒苡仁配伍為《金匱要略》麻杏薏甘湯方意,杏仁宣肺利水,苡仁健脾滲濕,黃芪、桂枝、赤白芍配伍仿黃芪桂枝五物湯方意,黃芪補氣行血,桂枝溫經通陽,赤白芍、當歸、川芎、甲珠、雞血藤、忍冬藤、片姜黃配伍養血活血,通經活絡。

秦艽,《本草徵要》言:「長於養血,故能退熱舒筋。治風先治血,血行風自滅,故療風無問新久。」鹿含草,既能疏風除濕,又能活血。全方配伍,可達固衛表,補營血,散風濕,通經絡的功效。


二、養血榮筋

程仲齡言:「產後遍身疼痛,良由生產時百節開張,血脈空虛,不能榮養……若按之痛而稍止,此血虛也,用四物湯加黑姜、人參、白術,補而養之」。

產後亡血傷津,血脈空虛而澀滯,筋脈失於榮養,臨床表現為身體麻木不仁,不榮則痛,遍身疼痛,其疼痛程度往往不甚,且喜按揉。路老常隨證變通黃芪桂枝五物湯、四物湯、當歸補血湯等方劑益氣養血以榮筋脈。

【典型醫案】

患者,女,29歲。2011年3月初診。主訴:小產後半身麻木腹脹兩年。病史:2009年4月懷孕三個月後小產,當時情緒低落,休息不好,刮宮兩個月後左腳發麻,脾氣急躁,後出現乳腺及雙脅肋發緊疼痛,夜間醒來胸口憋悶。

後因工作緊張,09年底出現左半身從頭到腳麻木,後因生氣2010年出現胸痛乳房發熱脹痛,從咽部至小腹部發脹,氣有頂頭的感覺,後吃中藥治療,療後症狀加重,渾身不適,開始產生焦慮症狀,夜間子時即醒,醒後難以入眠,翻身轉身活動而見排氣,當地醫院診為抑鬱症,每隔幾分鐘即有排氣,腹中腸鳴,曾查胃鏡診為輕度淺表性胃炎,2010年5月飯後出現嘔血伴食物.

6月份又出現1次嘔血,大便日1-2次,有不盡感。2010年10月出現大便日7-8次,飯後而洩,但洩後腹脹更為嚴重,經針灸治療,大便次數好轉,但左半側肢體頭部麻木未好。

刻下:左半身麻木,睡眠易醒,白天冷,晚上熱,夜間易出汗,納食可,全身氣竄,心口痛,腹脹,周身發涼,心神不定,月經量少,第一天色紫黑,有血塊,白帶不多,舌體胖舌質暗,苔黃膩,脈沈細小弦,面色晦滯,兩目無神。

中醫診斷:產後痹證,證屬氣血不足,肝脾不和。治以益氣養血以榮筋,疏風化濁以調肝脾。方藥:

生黃芪,當歸,炒桑枝各30g,桂枝10g,白芍20g,竹半夏12g,乾姜12g,黃連10g,炒黃芩8g,炒杏仁9g,炒薏仁30g,茵陳12g,砂仁(後下)10g,娑羅子12g,八月札30g,炒三仙各12g,生龍牡各30g。生薑一片、大棗兩枚為引。

5月14日復診,述服藥後諸症減輕。

按:該病例屬於陰血虧虛,肝脾不和而致的產後痹證。古人認為,大產如瓜熟蒂落,而小產對血脈的傷害更甚於大產。

小產後陰血虧虛,筋脈失榮則肢體麻木不仁,陰血不足,則潮熱盜汗,心主血脈,血虛心脈失養則失眠、胸悶,血虛氣盛,肝氣郁逆而克土,致肝脾不和,中焦氣機升降失調,腹脹,腹中腸鳴、嘔血、腹瀉。

仿黃芪桂枝五物湯益氣養血疏風通絡,仿半夏瀉心湯辛開苦降,調和中焦氣機。《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》篇載:「血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。」

其中黃芪益衛氣行血,桂枝溫經通陽,桑枝通絡,當歸、白芍養血,《金匱要略》載:「嘔而腸鳴,心下痞,半夏瀉心湯主之」。

方中以半夏、乾姜辛開溫散,降濁除痞,黃芩黃連苦寒洩熱結,炒三仙、大棗、生薑和胃氣,茵陳除肝經濕熱,八月札、娑羅子疏肝氣,解脾土之困,杏仁、砂仁、薏仁通暢三焦氣機,生龍牡鎮潛虛浮之陽氣。


三、溫陽除濕

《素問·經脈別論》言:「飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行」。水液的運行,因虛而停,因寒而凝。

產後痹,有風寒濕外邪侵入者,亦有肺、脾、腎陽虛,水濕運化不利,留滯於體內者。《金匱玉函經二注》曰:「溫藥能發越陽氣,開腠理,通水道。」陽氣不足,內生水濕者,治宜溫藥,可溫化水飲,水飲消散,津液四布,以致和平。

【典型病案】

患者,女,2010年12月初診。主訴:產後受涼關節痛,後背痛13年。13年前因產後受涼,出現後背疼,膝關節疼,肢體肌肉酸痛,曾查類風濕因子出現不正常,後復查為正常,曾服用祛風濕藥,因胃部不適停藥。

刻下:肘關節及上肢肌肉疼,髖關節活動後疼痛,雙膝關節處按之疼痛,喜食燙食,進食寒涼食物後則胃痛,脘上胸中憋悶,著急生氣後胃脘堵脹,乳房脹痛,心煩氣躁,睡眠欠佳,有時入睡困難,多夢易醒,健忘,耳鳴,手顫,眼乾澀,有飛蚊症,小腹兩側時有疼痛。

咳、大笑、晚間時有遺尿,乏力倦怠,足後跟疼痛,時有心慌易驚,下肢皮膚經常出現紫斑,頸部活動後易出現頭暈,臍周按之疼痛,口唇乾裂,月經量少色暗有血塊。

今年8月因心慌手顫到醫院就診診斷為甲亢,口服他吧唑2個月後出現甲減。望診患者面色無華,舌質淡,邊有齒痕,苔薄,脈弦滑細。中醫診斷,產後痹,證屬陽虛,水飲內停。治以運脾益氣,溫中和胃。處方:

黨參12g,炒白術15g,桂枝10g,茯苓30g,姜半夏12g,炒杏仁9g,炒薏米30g,炒三仙各12g,大腹皮子各10g,八月札12g,郁金12g,澤瀉15g,炒枳實15g,陳皮12g,佩蘭(後下)12g,六一散(包)30g。生薑2片。4劑,水煎服。

2011年1月二診。藥後仍有周身關節疼痛,後背脊柱疼,脅肋骨壓之痛,腰骶部疼痛,胃痛胃脹胸悶症狀減輕,飯後胃中不適,有振水聲,心煩急躁,入睡困難,易醒,雙手顫抖。

每至下午頭脹痛,眼發沈,嗜臥,心慌耳鳴,健忘,口乾,大便粘滯不爽,日一次,肛門周圍潮濕,咽部發堵,雙眼有飛蚊症,小腹肚臍周圍疼痛,說話多時頭有顫動感覺,頭昏沈不欲睜眼,口唇乾燥。

易感冒。白帶粘,量偏多。舌質紅,邊有齒痕,苔薄,脈沈滑小數。治以:疏肝運脾,清化濕熱。方藥:

黨參12g,荊芥穗12g,青蒿15g,黃連12g,炒蒼術15g,炒白術12g,炒山藥15g,生炒薏米各30g,茯苓30g,桂枝12g,當歸12g,炒白芍18g,澤瀉15g,椿根皮12g,雞冠花15g,婆羅子12g,生龍牡各30g(先煎)。

2011年5月三診。服藥後怕冷減輕,白帶減少,仍感腰骶部、髖部、髂部關節痛,足趾手指關節腫脹疼痛,大腿股四頭肌小腿腓腸肌疼痛拒按,仍感疲勞,嗜睡喜臥,頭沈重昏沈,耳鳴,健忘,唇乾,納差,食後胃痛,胃脹惡心,大便時硬,排便困難,情緒低落易煩躁,入睡難,目澀。

舌質稍紅,舌體中偏瘦,邊有齒痕,苔薄白,脈沈弦尺弱。治以益氣養血以榮筋,健脾益腎以培本。處方:

生黃芪20g,桂枝12g,炒白芍20g,當歸12g,川芎12g,地龍12g,炒杜仲12g,桑寄生15g,生白術20g,炒白術12g,炒棗仁9g,炒薏米30g,補骨脂10g,炒菟絲子12g,炒三仙各12g,黃連10g,炒枳實15g,懷牛膝15g,生薑1片。14劑。

患者主訴為關節肌肉酸痛。病起自產後受涼,產後氣血虧虛,衛表不固,寒邪入裡日久傷及中陽。初診四診資料呈現陽氣不足、水飲內停之象,以脾腎陽氣不足為主。

胃痛胃中堵脹、憋悶、飲食惡寒喜溫,健忘、心悸、耳鳴、頭暈。舌淡,脈滑弦細。脾陽不足,不能運化水濕,心胸陽氣不足,不能溫化水飲,痰飲留於心下,故而胸脅支滿,飲邪上泛,清陽不升,故而頭暈耳鳴健忘。水氣凌心則悸。水濕停於心下,妨礙升降之機,腎陽虛弱,不能溫陽化氣,故而小腹拘急、遺尿。

《金匱要略心典》曰:「治水必自小便去之,苓桂術甘蓋土氣以行水,腎氣丸養陽氣以化陰,雖所主不同,而利小便則一也。」仿苓桂術甘湯、理中湯、二陳湯合方組方運脾益氣,溫中和胃,溫陽化飲。

其中以桂枝溫陽,化氣行水,白術健脾利水,茯苓、薏米、澤瀉利水滲下,肺為水之上源,以杏仁降肺氣以行水,水飲停滯日久化熱,以六一散清利濕熱。黨參、白術、生薑仿理中丸溫補脾陽,枳實白術配伍健運中氣,行氣洩水。

姜半夏、茯苓、陳皮、生薑配伍仿二陳湯燥濕化痰飲,和中降胃氣,佐以佩蘭醒脾化濕。《本草求真》言:「檳榔性苦沈重,能洩有形之滯積。腹皮其性輕浮,能散無形之積滯。

故痞滿膨脹,腳氣浮腫壅逆者宜之。」大腹皮、大腹子配伍行水消痞。八月札、郁金配伍疏肝理氣。方中有方,環環相扣,相輔相成,共奏溫脾陽化水飲和胃氣之效。

經治療,二診時胸悶胃痛症狀有所減輕,但食後仍有胃中不適,振水音,說明陽虛水飲內停症狀有所緩解而未愈。患者心煩氣躁、大便粘滯不爽為木旺克土,運化失職。患者月經量少,視物飛蚊症、雙手、頭均有顫動,可知肝血不足肝風內動,所言木旺者,實為肝體不足肝用過強。

脾運失職內生水濕,患者脈見小數,舌紅,可知濕濁日久郁而化熱,濕熱下注帶下量多,肛門周圍潮濕。濕濁上泛則頭脹頭昏不欲睜眼。此診仿完帶湯之意疏肝運脾、清化濕熱為主,仍輔以苓桂術甘湯方意溫陽化飲。

以白術、蒼術、山藥健脾燥濕;上診以炒薏仁健脾,此診加生薏仁清利濕熱,以芥穗疏風升提肝木,青蒿芳香透散,清洩肝膽之熱,當歸、白芍養肝血,疏利肝膽以解脾土之困;椿根皮、雞冠花、生龍牡燥濕清熱固澀止帶。娑羅子寬中理氣。

經兩診治療,濕濁水飲等病邪已去。氣血不足虛象盡顯,患者疲勞,嗜睡,其關節肌肉疼痛實為氣血不足失於榮養所致。故此,至此診才擬「益氣養血以榮筋,健脾益腎以培本」的治法治療。

以黃芪桂枝五物湯配伍地龍益氣血通血脈,其中生黃芪益衛氣,桂枝溫經通陽,合四物湯養血柔肝榮筋。以炒白術、炒薏米健脾,生白術燥濕利水。地龍清熱熄風,行經通絡。

牛膝、杜仲、寄生補肝腎強腰膝,補骨脂、菟絲子補脾腎填精。《藥性本草》言菟絲子:「治男子女人虛冷,填精益髓,去腰疼膝冷。」以炒枳實、炒白術、炒三仙配伍和胃消痞,黃連燥中焦濕熱。

縱觀該病例資料,並不急於針對關節痹痛用藥,而是分清主次,逐步入手,先驅邪再補虛,先指標後治本,最終達到治療目的。


四.滋補肝腎

《金匱要略·中風歷節病脈證並治》篇載:「寸口脈沈而弱,沈即主骨,弱即主筋,沈即為腎,弱即為肝。」「少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相搏,即疼痛如掣」肝藏血主筋,腎藏精主骨。

產後痹病久失治誤治,耗損肝血腎精,筋脈燥急,故關節抽掣疼痛。明·秦景明《幼科全針》曰:「痹者,內因肝血不足,外被寒濕所中,蓋肝主筋,通一身之血脈也」。產後痹病程久遠,致肝腎虛損,或先天體質孱弱,肝腎不足者,路師常從滋補肝腎以榮筋脈論治。

【典型醫案】

患者,22歲,2010年2月初診。主訴:產後雙膝疼痛1年。現病史:2010年底剖腹產一女嬰,產後23天出現發熱,出門就醫時著涼,出現雙膝關節疼痛,怕冷,伴頭暈乏力,氣短,心煩易怒,雙目乾澀,有時眼淚自溢,耳鳴如蟬,口乾,夜晚入睡難,易醒,夜尿多,間斷服用中藥,效果不佳,隨來診治。

經帶胎產史:月經初潮14歲,經期正常,近一年經期縮短為2天,量少,有血塊,有痛經,孕1產1。形體消瘦,面色晄白,舌質淡紅,邊有齒痕,苔黃膩,脈沈弦。

中醫診斷產後痹證,證屬肝腎不足,氣血虧虛證。治以益氣血,清肝膽,滋肝腎。處方:

太子參12g,功勞葉15g,麥冬12g,酒黃精12g,當歸12g,川芎9g,炒棗仁15g,八月札12g,柴胡12g,黃芩8g,黛蛤散(包)6g,桑寄生15g,補骨脂12g,雞血藤15g,生龍牡各30g,陳皮9g,生薑1片。14劑,水煎服。

2012年4月復診,患者服上方三十餘劑,諸證均減。

按:該病例屬肝腎虧損,氣陰兩虛證。患者素體瘦弱,年未及二十而嫁,繼之生育,早婚早育耗傷腎精,肝腎同源,腎精虧虛而肝血不足。仿生脈飲、酸棗仁湯、小柴胡湯組方。

以太子參、功勞葉、麥冬益氣陰,酒黃精、當歸、川芎、炒棗仁養肝血,黃芩、黛蛤散清利肝膽,柴胡和解樞機,寄生、杜仲、補骨脂滋補肝腎,雞血藤養血通絡,生龍牡滋肝腎潛陽。全方上清下滋,滋補肝腎,清利肝膽濕熱,和解肝膽樞機,以達榮筋止痛之效。

產後痹臨床有衛氣不固、營衛不和者,有血虛不能榮筋者,有陽虛濕盛者,有肝腎不足者,臨床治療宗「虛」為綱,但不可一概而論。路師靈活變通、辨證施治,方顯示良好效果。


*備註:文中所載中藥配分或內容屬臨床醫學/心得分享,希望引起一些草本應用的新知、新用和討論。若有任何身體不適,請在註冊中醫師指導及為您辨症後,再處方加減使用。

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